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1-आपकी मुख्य समस्या क्या है

2-आपकी समस्या कैसे या कब बढती है

3-आपकी समस्या में कैसे या कब आराम मिलता है

4-आप इस समस्या से कब से परेशान हैं? *

5-आपको कौन सा मौसम पसंद है ? *

6-सर्दी का मौसम आने पर क्या आप अन्य लोगों की तुलना में जल्दी गर्म कपडे पहनना शुरू कर देते हैं? *

7 -दिन भर में आप कितने गिलास पानी पी लेते हैं? *

8 -आप दिन भर में लगभग कितनी बार पेशाब जाते हैं? *

9 -आपको इनमे से किससे डर लगता है

10-आपको इनमे से किससे समस्या होती है

11-सामान्यतः आपको मित्रों या परिवार के साथ रहना पसन्द है या अकेले रहना ? *

12-जब आप बीमार होते हैं तब परिवार या मित्रों द्वारा हाल-चाल लिया जाना पसन्द करते हैं ? *

बीमार कब गिलास

13-आपको क्या ज्यादा पसंद है ? *

14-यदि और कोई समस्या हो तो कृपया लिखें

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